飛機失事原因分析研究—以戰機為例

Abstract

飛行器的發明使人類邁向藍色天空，無論民間往來及軍事功能皆被廣泛運用，全世界飛機製造廠無不積極發展，往飛得更高、更遠、更快、更省油、更靈活，以利掌握其各種優勢，惟許多飛行事故亦伴隨而至，所造成在經濟上、政治上及心理上均造成重大衝擊，因此各種研究防止失事學派與理論散在各書局，同時無論民間及軍中皆成立飛安專業單位，而推行「飛安」作業除執行「積極性預防」外，更需詳加失事調查以防止案例發生。因此，案例是一個很有價值的資源，它可以讓我們知道如何面對「類案」，希望過去的流血歷史不要重演，因而引發研究戰機失事原因之探討。 論文結構分別就二十一年戰機失事案例一、二級事件、失事原因，加以統計分析以探討各類失事因素關聯性，茲分別敘述如下： 一、飛機失事肇因： （一）機械因素：零附件不良等。 （二）人為因素：飛行人為、修護人為及航管人為等。 （三）環境因素：天氣、外物損傷、地面設備不良等。 二、失事原因分析： （一）鑑於各級領導者重視飛安及航空器精進，無論軍民航失事均有下降趨勢 （二）人為因素仍為軍民航飛機失事主因。 （三）戰機失事多發生於空中，民航機失事多發生於起降階段。 （四）戰機性能與設計仍為失事主要原因。 （五）技術成熟的飛行員因任務較多及較易疏忽，亦造成失事的主因。 三、改進措施： （一）調整訓練期程。 （二）重視模擬訓練。 （三）消除飛安潛因。 （四）落實風險管理。 （五）提高人員素質。 （六）構建良好組織文化。 （七）嚴格督導考核。 結論： 飛安管理是一種持續性、積極性良心的工作，因次追求飛安成果不只是失事率已降低的成果，而是要追求「零失事」為目標，因此每一位組織成員，都應體認「落實作業風險管理和飛安管理是每一位成員的職責」，盡己所能消彌失事肇因，俾能提升總體飛安環境及品質。