急診病患簽立不施行心肺復甦術的臨床實效研究

Abstract

"背景：台灣高齡人口快數增加，預估2025年老年人口會達到20%以上，正式進入超高齡社會，2000年6月《安寧緩和醫療條例》正式立法通過施行及《病人自主權利法》已於2019年1月6日通過且公告，有鑑於國人面對安寧緩和醫療照護的意識抬頭及需求日益增加，因此急診面對求醫人口越來越多、疾病型態日益多元化、複雜化，面臨死亡的機率也漸增，對於急診安寧緩和醫療照護相關的議題更顯重要。若能在急診評估相關死亡風險因子及預測死亡，有助於確定生命末期病人之安寧緩和醫療需求。研究結果可作為推動急診病患安寧緩和醫療照護之參考。 目的：本研究之目的為急診住院病患簽立不施行心肺復甦術的風險評估及死亡率的臨床時效性研究，探討急診住院病患簽立不施行心肺復甦術是否對死亡有影響及依據之前建立的風險評分篩檢模型之結果進行外部驗證，並用於預測4年的死亡率及安寧緩和醫療需求的確立。 方法：本研究於臺北市某區域醫院急診進行之回溯性研究，收案條件為15歲以上經急診住院之患者，排除兒科病患。由2015年6月至2016年5月的4627名患者組成發展族群(developing cohort)，由2017年1月至2020年12月的20970名患者組成驗證族群。A-qCPR (Age, qSOFA, Cancer, Performance scales, DNR)模型之風險評分：年齡（每年0.05分）、qSOFA≥2(1分)、日常功能狀態量表≥2(2分)、DNR狀態(3分)和癌症(4分)。描述性統計以α＝0.05為顯著水準，若是連續變項時，以t-test來檢定；類別變項時，則使用卡方檢定(Chi-square test)，通過邏輯迴歸模式計算具有95%信賴區間(CI)的勝算比(OR)，並採用多變量邏輯迴歸模型用於確定四年死亡率的最重要決定因素。驗證的預測概率繪製了ROC曲線，通過驗證族群中的ROC曲線下面積(AUROC)對預測模型進行了外部驗證。Kaplan-Meier方法評估生存率，並應用對數秩檢定(log-rank test)評估組間的生存率差異。進一步嘗試對於不同危險因子進行分析，使用Cox proportional hazard model來研究調整風險因素影響存活率。最後使用AFT model (accelerated failure time model)評估對存活時間影響。統計方法以SAS 9.4版進行分析。 結果：我們模型在發展族群之AUROC曲線是0.84（0.83-0.85），基於發展族群在驗證族群為0.707（0.700-0.714）;多變量邏輯迴歸模型，4年死亡率的ROC曲線下面積為0.733(0.727-0.740)。多變量邏輯迴歸模式分析急診住院患者的死亡危險因子，以下變項具有統計顯著意義：年齡(1.02-1.02)、性別(1.16-1.30)、qSOFA≧2(1.57-2.07)、PS≧2(1.80-2.09)、有DNR(1.04-1.20)、有Cancer(2.85-3.31)、有創傷(0.67-0.78)、SQ(1.75-2.11)、Triage 1(2.37-3.12)、Triage 2(1.40-1.77)及Triage 3(0.79-0.97)。低風險（≤4分）、中等風險（4到9分）和高風險（>9分以上）這三個類別的4年死亡率分別為23.2% (22.1%-24.3%)、47.4% (46.5%-48.3%) 和65.5%(64.0%-67.0%)。本篩檢工具相較驚訝問題(SQ)：0.195(0.185-0.205)與PS：0.415(0.403-0.428)有較高敏感度0.949(0.943–0.955)和SQ：0.595(0.588-0.602)與功能狀態量表(PS;performance scales)：0.673(0.629-0.645)有較高陰性預測值0.793(0.776–0.809)。多變項Cox proportional hazard model分析風險危險時，以下變項具有統計顯著意義：年齡(1.008-1.011)、性別(1.088-1.181)、qSOFA≧2(1.269-1.476)、PS≧2(1.360-1.500)、有DNR(1.045-1.153)、有Cancer(1.855-2.033)、有創傷(0.750-0.841)、SQ-N (1.307-1.457)、SQ-D(1.328-1.803)、Triage 1(1.798-2.039)、Triage 2(1.333-1.477)及Triage 3(0.703-0.788)。多變項AFT model分析顯示以下變項具有統計顯著意義：年齡(0.989-0.994)、性別(0.841-0.959)、qSOFA≧2(0.511-0.646)、PS≧2(0.648-0.759)、有DNR(0.791-0.926)、有Cancer(0.290-0.337)、有創傷(1.404-1.697)、SQ-N (0.668-0.805)、SQ-D(0.573-0.821)、Triage 1(0.310-0.411)、Triage 2(0.533-0.687)及Triage 3(1.028-1.297)。其中有簽DNR比沒簽DNR少活15.5%。 結論：急診住院病患以死亡風險評分時，可以快速、簡單且客觀找出需要臨終關懷和安寧緩和醫療需求者，有助於凝聚醫病雙方安寧緩和照顧之共識，協助末期病患家屬進行安寧決策，協助後續身心靈的「療癒（healing）」，藉由實現「臨終者善終；失親者善別；在世者善生」，達生死兩相安。 "