死亡率風險校正模型之建立與驗證-以急性心肌梗塞為例

Abstract

急性心肌梗塞是一種需要緊急處理的缺血性心臟疾病，心肌梗塞發生時如能快速確認診斷並立即給予治療，則可減少與心肌梗塞有關的死亡率；故世界各國多有將急性心肌梗塞死亡率作為公告的照護指標。作為公開比較的照護結果指標，需要先進行校正程序，以求得比較上的公平。對於醫療照護品質的風險校正議題，自 1980 年代起即有相關文獻提出討論。早期對醫院品質指標的研究即指出，比較醫院的品質時不能依賴單一面向的測量指標，同時需要以適當的方式進行風險校正。藉由校正調整個人健康風險的差異後，可將醫療品質資訊公開(report card)，避免未校正前對醫療照護結果比較上可能產生的偏差。然而，即使是針對同一疾病所發展出來的風險校正模型，在不同地區、對於不同族群，也可能會產生不一樣的結果，是故有必要建立台灣特有急性心肌梗塞風險校正之模型。 本研究旨在建立台灣急性心肌梗塞院內、30 天、1 年之風險校正模型，藉以校正因病患風險因子(risk factors)分布的不同，所導致個別醫院病例組合差異。藉由模型的確立，校正病人相關風險，將病人個別健康風險的差異加以調整，避免對醫療照護結果比較產生偏差。本研究所建立之 30 天死亡率、1 年死亡率和院內死亡率模型，C 統計值介於 0.732-0.737 間，驗證模型之 C 統計值介於 0.714-0.728 間，模型配適度佳。最終模型納入的因素包括：性別、年齡、AMI 梗塞部位及相關合併症，包括心律不整、高血壓、其他神經系統疾病、腎衰竭、肝臟疾病、凝血性病變、藥物濫用等。各風險因子對於死亡率的影響如下：女性的死亡風險高於男性；年齡愈大其死亡風險愈高；相較於其他部位 AMI，側壁型 AMI 的死亡風險顯著較低；患有心律不整、其他神經系統疾病、腎衰竭、肝臟疾病、凝血性病變、藥物濫用等合併症的病人其死亡風險較高，而患有高血壓的病人，其死亡風險較低。 並在模型建構完成後，以風險標準化死亡率(Risk Standardized Mortality Rate, RSMR)比較不同醫院在急性心肌梗塞照護成果上的差異，由此反應不同醫院照護急性心肌梗塞的品質。應用所建立之模型計算校正後 30 天、1 年或院內死亡率，發現每年急性心肌梗塞服務量小於 50 個個案的醫院死亡率較高；相較於公立醫院，私立醫院的死亡率較低；醫學中心的校正後死亡率低於區域醫院及地區醫院；就所屬健保的醫院進行區分，以東區分局的死亡率最低，然其醫院家數過少，以所屬高屏分局的醫院死亡率最高。 風險校正模型的確立，對於比較醫療指標時具有其重要性。期未來國家衛生政策決策者可藉由發展特定疾病之風險校正模型，進行相關醫療品質資訊公開。