告知後同意於急診醫療之理論與實務

Abstract

急診醫療與一般醫療的形態迥異，急診室醫師忙於應付不斷湧入的病人，持續在眾多患者之間找出可能危及生命、帶來遺憾的疾病。由於環境使然，急診不曾提供一個令病人滿意的治療環境，甚至是醫療糾紛的好發場所。告知說明義務在醫病溝通中扮演重要的角色，甚至可以減少醫療糾紛的發生。但是在忙碌的急診環境中應如何踐行告知後同意，是本研究希望探討的議題。 告知後同意的法律基礎，一般從三方面加以探討，分別是醫療法63條、64條及醫師法12-1條的規定；契約法；以及侵權行為法。醫療法及醫師法對於手術、侵入性檢查與治療有明文規定需進行告知後同意，但此為行政法範疇，除了行政規制的作用外，只能透過侵權行為法做為請求的依據。醫療契約一般締結於病人與醫院之間，告知說明義務有認為屬於主給付義務、從給付義務與附隨義務，但請求履行的對象為醫院。醫師與病人之間因醫病關係的建立而存在忠誠義務，醫師需保護病人的「自主決定權」與「身體健康權」，因而對病人有告知說明義務。 告知說明的內容依最高法院94台上2676號刑事判決所示，應包含病情、治療方法、替代療法、預後及副作用、風險及成功率、醫療提供者資訊、利益衝突事項等。而判斷標準目前有理性醫師標準、理性病人標準、具體病人標準以及折衷說。在實務上，則有更進一步限縮的條件，包括應與本次醫療主訴相關、一般通識不需告知、醫療核心部份不需告知、不具期待可能性者不需告知。 即便有上述標準可供參考，但實務上仍有混沌不明的地方，如主要照顧醫師與專科照會醫師之間的責任分擔；過度說明對告知的影響；以及健保制度可能限縮告知內容的問題等。主要照顧醫師對病人病情掌握度最高，也是第一線第病人治療計畫做出決策之人，病人的治療選擇通常在醫師所告知的內容之中，若照顧醫師告知不足，即有侵害自主決定權之嫌；而專科照會醫師通常是被照會來替病人診治特定疾病，在侵入性治療時，照會醫師需踐行告知後同意，並以取得病人同意來做為阻卻侵病害身體權的阻卻違法事由，同時照會醫師亦應提供病人相關治療選項。此時若兩位醫師皆告知不足，對於病人的自我決定權是否為共同侵權，亦或應由照顧醫師負責？而過度告知將明顯影響病人決策的能力，但在理性病人標準甚至具體病人標準，醫師說明的範圍大幅增加，對病人決策能力影響甚鉅；此外，對於罕見重病是否告知，學界與實務界亦有不同意見。最後，健保醫療給付的標準並非追求完美的醫療，而是一般醫療常規(可說是理性醫師治療標準)。對於健保未明示不給付，但超過一般醫療常規之治療方式，對於醫師來說，無法提供相關醫療給付，為特殊形態的給付不能。 急診醫療契約的標的為「凡需立即給予患者緊急適當之處理，以拯救其生命、縮短其病程、保留其肢體或維持其功能者。」與一般醫療契約明顯不同。再加上急診醫療有病症的不確定性、臺灣急診環境複雜、醫病關係不穩定等因素，皆會影響告知說明的過程。同時因急診在締結契約時有強制急救義務；履行契約時有同時履行義務的衝突、救治能力的不穩定等問題，急診的醫療給付應適度的限縮，包含告知說明的內容也應適度的限縮。 不論依醫療法、醫師法或民法緊急避難的規定，緊急狀況下皆可免除告知說明義務。然而緊急的定義並不明確而需實質認定，因此在實務判決上多有不同見解。本文建議，在急診診療的初期，檢傷分類可以成為判斷的參考依據之一，而後續治療另需依當時狀況判斷。此外，對於建議在時限內給予治療的疾病，也應視為緊急，甚至對於需在急診室施行的緊急開刀與治療亦應視為緊急。 在緊急狀況下，醫師不需對病人進行告知後同意，而改由推測的同意取代。此一推測的同意取代的應是病人自主決定權的部份，對於病人身體健康權的侵害，應由緊急避難來阻卻違法。因此，對於仍有意識的病人，可以明示拒絕治療，並承擔身體健康上的損害，此時醫師可給予簡略的說明以取得病人的同意，而達到阻卻違法的效果。對於自主決定權並不因說明不足而侵害，因已有推測的同意。至於同意的方法除了法定代理人或醫療委任代理人有權代為同意外，他人不應有權代為同意，頂多只能視為醫師判斷病人意願的參考。 急診醫療的環境複雜且混亂，適度限縮急診醫師的告知說明義務有助於減輕急診醫師的壓力，並減少病人在短時間內承擔過多的資訊而使判斷能力下降。因此建議在此情況下，應採用理性醫師標準做為告知說明範圍的判斷依據。