全民健康保險強制門診減量的因應策略：分析臺大醫院的作法

Abstract

"背景 門診減量是台灣健保署在民國107年為了落實分級醫療與轉診制度所實施的一項強制政策，要求醫學中心與區域醫院(簡稱醫中與區醫)以106年的門診件數為基準，每年需減少2%門診數量，超出額度的門診服務均不予給付，醫院須自行吸收成本。預期在5年後達成醫中與區醫門診減量10%的目標。 臺大醫院係台灣歷史最悠久的大型公立醫學中心，門診營收占其總業務收入的55%。在107年第四季因門診減量未達標準而被健保核扣40,248,573點。若減量措施不當，影響所及包括(1)營收與績效損失; (2)市場占率變動; (3)社會責任壓力等。本研究係針對臺大醫院因應強制門診減量的策略，進行回溯性的資料收集，策略分析與結果討論。 方法 臺大醫院成立門診減量小組，規劃以(1)成立雙向轉診平台，優化分級醫療轉診效能；(2)爭取有利的減量計算方式兩大主軸因應。實際的做法包括(1)優化星月計畫轉診平台，提升轉診便利與資訊共享；(2)溝通與獎勵轉出輕症病患到基層；(3)爭取按年度而非按季計算減量結果；(4)爭取增加可排除於減量計算的項目等。 結果 經過上述努力，轉出至基層院所與體系分院的輕症患者明顯增加，臺大醫院在108年達成門診輕症減量4.21%的目標，並且維持門診營運成長。 結論 臺大醫院以優化轉診、爭取有利政策的策略達成民國108年的門診減量4%目標。然而，面對未來更高的減量要求，除強化與基層院所合作、善用體系分院外，仍需提升保險者(病患)的健康識能，爭取健保署的政策配套與獎勵，方能實現分級醫療理想並追求醫療體系的成長。 "